事務部門からのお知らせ

明細書発行体制について

平成27年4月1日現在

当院では医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
この明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されております。
尚、ご家族の方が代理で会計を行う場合の発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

文書作成料について

当院は保険医療機関の指定を受けている病院です。

ご依頼方法

1階 外来受付までご依頼ください。

生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、 ご依頼ください。その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、ご依頼ください。

ご入院中の患者様は、下記文書は病棟でご依頼ください。

退院後、早急に勤務先・警察等への提出が必要な書類(指定用紙がないもの)【a】
他院への紹介状(診療情報提供書)【b】

なお、上記文書【a】【b】以外の文書につきましては、ご入院中のご依頼はお受けしておりません。退院後にお申し付けください。

申込上の注意点

  • 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
  • 書のご依頼は、来院してのご依頼をお願いしております。また、文書のお渡しは料金と引き換えに窓口にてお渡ししております。
  • 患者様以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要になります。

    • 指定様式の診断書、証明書
    • 申込をされる方の身分証明書(保険証・運転免許証等)
    • 患者様からの委任状もしくは同意書
      患者様が当院通院時から転居されている場合、患者様が委任状を記入することが困難な場合等は、別途資料が必要となりますので、お問い合わせください。

患者様ご自身でご記入される文書について、「記載方法」又は「個人を特定するに至らない情報を含む、いかなる内容」も、お電話では一切お答えしておりません。あらかじめご了承ください。

生命保険 各種生命保険診断書【入院・手術証明書・通院証明書】 5,000円
各種生命保険診断書【介護保障用】 5,000円
死亡証明書【生命保険用】 15,000円
障害診断書兼入院・手術証明書 15,000円
自賠責 自動車損害賠償責任保険診断書【自賠責】 5,000円
自動車損害賠償責任保険明細書【自賠明細書】 5,000円
自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書【自賠】 (10)記載あり 10,000円
※(10)各種測定
(10)記載なし
5,000円
死亡 死亡診断書 10,000円
一般 診断書【病院書式・持参書式】 5,000円
就労可否(可能)証明書・・・職業安定所提出用 3,000円
就業措置に関する情報提供依頼書・・・産業医提出用 2,500円
通院証明書 2,000円
治癒証明書 1,000円
登園・登所許可証明書 無料
年金 障害年金診断書【肢体不自由・心臓機能障害】・・・手帳申請用 10,000円
受診状況証明書 3,000円
障害 身体障害者診断書【肢体不自由・心臓機能障害】 10,000円
特別障害手当認定診断書【肢体不自由】 10,000円
残存後遺障害診断書 10,000円
その他 面談料 2,820円
おむつ使用証明書【6ヶ月以上寝たきりであることが前提となります】 1,000円
補装具費支給意見書 3,000円
日常生活用具給付意見書 3,000円
成年後見人診断書【鑑定はお引き受け致しません】 5,000円
公安委員会提出用診断書 5,000円
特定損傷治療証明書 5,000円
運動器損傷証明書 5,000円
特定疾患治療研究事業個人票【51】 5,000円
医療等の状況【独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払請求用】 無料
  • 上記の金額には消費税が含まれておりません。
  • 診断書の記入には概ね2週間程度の日数を要します。
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