開示申請が可能となる方の範囲

患者・家族の場合

以下、「診療録（カルテ）等開示申請書」

1. 患者・利用者 本人
2. 患者・利用者が未成年の場合は、その親権者又は後見人
3. 患者・利用者 本人の法定代理人なお、法定代理人の場合は、選任書を添 付（コピー可）
4. 患者・利用者本人が開示請求する意思能力を欠く場合は、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者
5. 患者・利用者が死亡した場合には、患者・利用者の3親等以内（配偶者、親、子、孫、祖父母）の家族、およびこれに準ずる者

なお、明らかでない場合は、証明書（※戸籍抄本等）を添付（コピーでも可）
※戸籍抄本等とは 患者と申請者の関係を証明するものという意味であり、どちらかが抜けていた場合は不可とする。

第三者提供の開示申請

当院でよくある第三者提供は以下の通りである。

1. 保険会社（本人同意ある場合のみ）
2. 法律事務所（本人同意ある場合のみ）
3. 労働基準監督署
4. 警察（「法令に基づく場合」）
5. 検察庁（「法令に基づく場合」）
6. 裁判所（「法令に基づく場合」）

申請の受付

※日曜・祝日を除く診療時間内

申請方法

1. 申請者
   診療記録の開示を求めようとする者は、おゆみの中央病院長に対して申し立てる。
   なお、申立ての方式は書面（「診療録（カルテ）等開示申請書」）によるものとする。
2. 1F総合受付にてご申請とする。
   「診療録（カルテ）等開示申請書」を記入とする。
3. 第三者提供の場合においては、委任状や法令に基づく場合の書面があれば郵送で受付可とする。

申請時に必要な書類

1. 患者本人の場合
   • 診察券
   • 身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等顔写真が掲載されているものの提示）
   • 印鑑（三文判可、シャチハタ不可）
2. 患者本人以外の方の場合
   • 申請される方の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
   • 申請される方の印鑑（三文判可、シャチハタ不可）
   • 患者様ご本人との続柄が証明できる書類
   • 患者様ご本人の委任状
   • ご遺族が申請される場合は戸籍謄本
3. 第三者提供の場合
   • 申委任状（有効期限は発行から3ヶ月以内）とするが、本人の確認が取れていれば期限を過ぎていても有効とする。
   • 法令に基づく場合においては、内容に関する書面

申請時に必要な書類

「カルテ開示に関わる費用について」に準ずる

カルテ開示にかかわる費用について