1階 外来受付までご依頼ください。

生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、 ご依頼ください。その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、ご依頼ください。

ご入院中の患者様は、下記文書は病棟でご依頼ください。

退院後、早急に勤務先・警察等への提出が必要な書類（指定用紙がないもの）【a】
他院への紹介状（診療情報提供書）【b】

なお、上記文書【a】【b】以外の文書につきましては、ご入院中のご依頼はお受けしておりません。退院後にお申し付けください。

申込上の注意点

• 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
• 文書のご依頼は、来院してのご依頼をお願いしております。また、文書作成に関わる料金は受付時にお支払いいただいております。

• 患者様以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要になります。

  • 指定様式の診断書、証明書
  • 申込をされる方の身分証明書（保険証・運転免許証等）
  • 患者様からの委任状もしくは同意書
    患者様が当院通院時から転居されている場合、患者様が委任状を記入することが困難な場合等は、別途資料が必要となりますので、お問い合わせください。

患者様ご自身でご記入される文書について、「記載方法」又は「個人を特定するに至らない情報を含む、いかなる内容」も、お電話では一切お答えしておりません。あらかじめご了承ください。

生命保険	各種生命保険診断書【入院・手術証明書・通院証明書】	5,500円
	各種生命保険診断書【介護保障用】	5,500円
	高次脳機能障害　状態記載表（県民共済）	11,000円
	身体症状（脳損）判定用	11,000円
	死亡証明書【生命保険用】	16,500円
	障害診断書兼入院・手術証明書	16,500円

自賠責	自動車損害賠償責任保険診断書【自賠責】		5,500円
	自動車損害賠償責任保険明細書【自賠明細書】		5,500円
	自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書【自賠】	各種測定の記載あり	11,000円
		各種測定の記載なし	5,500円

死亡	死亡診断書	11,000円

一般	診断書【病院書式・持参書式】	5,500円
	就労可否（可能）証明書・・・職業安定所提出用	3,300円
	就業措置に関する情報提供依頼書・・・産業医提出用	2,750円
	通院証明書	2,200円
	入院期間証明書	2,200円
	治癒証明書	1,100円
	登園・登所許可証明書	無料

年金	障害年金診断書【肢体不自由・心臓機能障害】・・・手帳申請用	11,000円
	受診状況証明書	3,300円

障害	身体障害者診断書【肢体不自由・心臓機能障害】	11,000円
	特別障害手当認定診断書【肢体不自由】	11,000円
	残存後遺障害診断書	11,000円

その他	おむつ使用証明書【6ヶ月以上寝たきりであることが前提となります】	1,100円
	補装具費支給意見書	3,300円
	日常生活用具給付意見書	3,300円
	成年後見人診断書【鑑定はお引き受け致しません】	5,500円
	公安委員会提出用診断書	5,500円
	特定損傷治療証明書	5,500円
	運動器損傷証明書	5,500円
	特定疾患治療研究事業個人票【51】	5,500円
	医療等の状況【独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払請求用】	無料

• 上記の金額には消費税が含まれております。
• 診断書の記入には概ね2週間程度の日数を要します。