1階 外来受付までご依頼ください。

生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、 ご依頼ください。その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、ご依頼ください。

ご入院中の患者様は、下記文書は病棟でご依頼ください。

退院後、早急に勤務先・警察等への提出が必要な書類（指定用紙がないもの）【a】
他院への紹介状（診療情報提供書）【b】

なお、上記文書【a】【b】以外の文書につきましては、ご入院中のご依頼はお受けしておりません。退院後にお申し付けください。

申込上の注意点

• 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
• 文書のご依頼は、来院してのご依頼をお願いしております。
• 文書の料金につきましては、文書のご依頼時にお支払いいただいております。

• 患者様以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要になります。

  • 指定様式の診断書、証明書
  • 申込をされる方の身分証明書（保険証・運転免許証等）
  • 患者様からの委任状もしくは同意書
    患者様が当院通院時から転居されている場合、患者様が委任状を記入することが困難な場合等は、別途資料が必要となりますので、お問い合わせください。

患者様ご自身でご記入される文書について、「記載方法」又は「個人を特定するに至らない情報を含む、いかなる内容」も、お電話では一切お答えしておりません。あらかじめご了承ください。

• 上記の金額には消費税が含まれております。
• 診断書の記入には概ね2週間程度の日数を要します。